调查对象的基本信息

姓名

职称

职务

年龄□41—50岁  □51—60岁 □61—70岁 □70以上  
学医、从医时间总计年
初学中医的形式 □院校教育  □师带徒  □家传 □自学  □西学中  □其他
指导老师

单位地址

博士生导师

是 否

硕士生导师

是 否

享受政府津贴

是 否

所在学会(协会)担任职务

调查对象的学术思想及成果

主要学术思想或独创性技术方法基本内容

被引用情况(√)

写入教科书

被年鉴引用

他人论文引用

推广运用情况(√)

国家

本省

本地区

代表著作

书名或题目

出版社或者杂志

出版时间或卷次

主要科研课题
(限填3项)

项目来源

题目

起止时间

主要获奖情况
(限填3项)

奖励名称

授奖机构

获奖时间

学术传承体系

主要传人
(限填5人)

姓名

职称

传承形式

从师时间

□名师带徒□研究生教育□家传

□名师带徒□研究生教育□家传

□名师带徒□研究生教育□家传

□名师带徒□研究生教育□家传

□名师带徒□研究生教育□家传

调查问卷